Rezidivraten
nach radikaler Prostatektomie, Strahlentherapie und Brachytherapie sind hoch – aber warum?
Viele Patienten, aber auch Ärzte, sind der Meinung, daß Prostatakrebs, der die Kapsel der Prostata nicht durchbrochen hat, durch die chirurgische Entfernung der Prostata gehelit wird. Oberflächlich betrachtet, ein logisches Konzept. Denn solange der Krebs nur innerhalb der Prostata ist, sollte er ja nach der Entferung der Prostata vollständig aus dem Körper des Patienten enfernt sein.
Biologisch betrachtet ist das Quatsch, basierend auf einer mangelnden Kenntnis der Mikroanatomie und Tumorbiologie.
Zunächst einmal der Beweis, dass dies eine Fehlannahme ist. The Brady Urological Institute der Johns Hopkins University stallt auf ihrer Internetseite die sogenannten Han Tables (bennant nach Misop Han) zur Verfügung. Diese spezifizieren die Rezidivraten nach radikaler Prostatektomie
Schaut man sich die HAN Tables an, stellt man fest, daß die Rezidivraten nach radikaler Prostatektomie auch dann hoch sind, wenn der Tumor zusammen mit der Prostata komplett entfernt wurde (Kategorie „organ-confined disease“).
Woher kommen dann die Rezidive in diesen Fällen? Sie stammen von einzelnen Tumorzellen ab, die entlang von Bindegewebsstrukturen, Lymph- und Blutgefäßen aus der Prostata heraus migriert sind und sich in dem die Prostata umgebenden Bindegewebe eingelagert haben. Tatsächlich zirkulieren die Tumorzellen auch im Blut und können dort mittels einer Liquid Biopsy nachgewiesen werden.
Die Prostatakapsel ist nämlich durchlässig für Zellen, da sie nur aus verdichteten Bindegewebsfasern besteht. Das kann man sich in etwa vorstellen, wie ein Waldrand:
Aus 1 km Entfernung sieht der Waldrand aus wie eine Mauer, wenn man direkt davorsteht, bemerkt man, daß er hauptsächlich aus Luft besteht, mit ein paar Ästen und Baumstämmen dazwischen.
Dementsprechend entstehen die meisten Rezidive nach Prostatektomie im Bindegewebe, das die Prostata umgab – und nach der Entfernung der Prostata die Prostataloge umgibt.
Jede Prostatakrebsbehandlung ist also genau genommen nur eine Tumormassenreduktion – die Zerstörung oder Entfernung der Tumormasse IN der Prostata. Tumorzellen AUßERHALB der Prostata verbleiben im Körper. Dies können vom körpereigenen Immunsystem abgetötet werden. Der Patient ist dann geheilt – durch sein eigenes Immunsystem.
Strahlentherapie gibt Tumorzellen eine Chance zum Überleben
Währen die radikale Prostatektomie alle Tumorzellen, die sich in der Prostata befinden, zusammen mit der Prostata aus dem Körper entfernt, wirkt die Strahlentherapie stochastisch. Das bedeutet, dass nur dann alle Zellen im Bestrahlungsfeld absterben, wenn in allen genügend strahleninduzierte Schäden entstehen.
Dies ist ein Zufallsprozeß. Rein statistisch ist es möglich, daß in einzelnen Zellen nicht genügend Strahlenschäden entstehen oder diese von der Zelle repariert werden – dann überlebt die Tumorzelle.
Diese Tatsache ist klar belelgt durch die Beobachtung, dass das rezidivfreie Überleben mit höheren Strahlendosen zunimmt1.
NanoKnife
Eine Revolution in der Behandlung von Prostatakrebs
Sobald Prostatakrebs diagnostiziert wurde, sehen sich die meisten Patienten vor die Wahl gestellt: Entweder eine chirurgische Entfernung der Prostata (radikale Prostatektomie) oder Strahlentherapie. Beide Verfahren sind mit erheblichen Nebenwirkungen belastet: Impotenz und Inkontinenz.
Dabei garantieren sie keinesfalls eine Heilung: Meist kommt der Prostatakrebs nach OP oder Bestrahlung wieder, denn die sogenannten Rezidive sind häufig (HAN Tables, Johns Hopkins).
Die Behandlung mit Irreversibler Elektroporation (IRE) kann Nebenwirkungen wie Impotenz und Inkontinenz vermeiden bei vergleichbarer Wirksamkeit
Während sich in anderen Bereichen der Medizin moderne, schonende Behandlungen schon längst durchgesetzt haben, lassen diese in der Urologie noch auf sich warten. Bei Brustkrebs wird seit langem nicht mehr die ganze Brust amputiert, sondern der Tumor fokal entfernt. Beim Nierenzellkarzinom wird, wenn möglich, nicht die ganze Niere entfernt, sondern nur der Tumor – der gesunde Teil der Niere wird erhalten. Die Prostata wird immer noch „radikal“, also komplett entfernt, in den meisten Fällen unnötigerweise.
Das hat sich seit der erfolgreichen Einführung der Irreversiblen Elektroporation (IRE) zur Behandlung von Prostatakrebs geädert. Mit IRE kann Prostatakrebs fokal zerstört werden, mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit für Nebenwirkungen.
Unsere wichtigste Botschaft: Lassen Sie sich nicht zu einer Behandlung drängen. Bei VITUS informieren wir Sie ausführlich über alle Behandlungsoptionen
Prostatakrebs schreitet oft langsam voran. In den meisten Fällen haben Sie ausreichend Zeit, sich über alle Behandlungsmethoden zu informieren. Außerdem verlängert die klassische „radikale” Therapie (Operation und/oder Strahlenbehandlung) bei gering aggressiven Prostatakarzinomen die Lebenserwartung nur selten – und bei hochaggressiven Karzinomen nach den vorliegenden Statistiken bei vielen Männern auch nicht. Gleiches gilt für die Strahlentherapie.
Gleichzeitig führen die klassischen Behandlungen vorwiegend zu schwerwiegenden Nebenwirkungen, selten zur Heilung: Bei 70 – 80% aller Männer tritt nach der OP eine Erektionsstörung auf, bei 20 bis 50% der Patienten eine Harninkontinenz
VITUS Salvage-IRE und Salvage-ECT von Prostatakrebs-Rezidiven und Metastasen
In der VITUS PRIVATKLINIK haben wir uns in den letzte Jahren unter anderem auf die Behandlung von Prostatakarzinomrezidive spezialisiert.
Wir finden, daß die etablierten Methoden, wie Strahlentherapie, salvage Prostatektomie und antihormonelle Therapie für viele Männer mit Rezidiven – und Metastasen – nach Prostatakrebs keine optimale Therapiewahl darstellen.
Präzision entscheidend für den Therapie-Erfolg mit NanoKnife
Seit 2007 ist die IRE-Technik durch die FDA in den USA und die CE-Kennzeichnung in Europa zugelassen. Dies erfolgte, weil entsprechenden Studien belegen, dass sämtliche Zellen innerhalb des Behandlungsbereiches mit dieser Methode abgetötet werden können. Um das zu erreichen und eine erfolgreiche IRE-Behandlung durchzuführen, sind zwei Faktoren entscheidend:
- Erstens:
Die exakte Position des Tumors muss vor der Behandlung bekannt sein. - Zweitens:
Das Behandlungsfeld muss genau an der richtigen Position platziert werden.
Die erste Bedingung wird durch eine Multiparameter-MRT-Untersuchung, eine 3D-Biopsie und, wenn nötig, weitere Verfahren erfüllt. Die zweite Bedingung wird durch einen minimalinvasiven Eingriff unter Vollnarkose erfüllt. Dabei werden sterile Nadeln mit variabler Expositionslänge eingeführt. „Expositionslänge“ bezieht sich auf den Bereich der Nadel, der das Gewebe mit elektrischem Strom in Kontakt bringt. Mit diesem Verfahren haben wir bereits seit 2011 Erfahrung und haben weltweit die meisten Prostatabehandlungen durchgeführt. Damit gehören wir zu den führenden Experten weltweit, während andere Kliniken gerade erst am Anfang stehen.
Wie ist der Ablauf einer NanoKnife-Behandlung?
Dieser Schritt ist vielleicht der wichtigste. NanoKnife ist eine fokale, bildgestützte Behandlung, deren Ergebnisse nur so gut sind, wie die vorausgehende Planung und Diagnostik. Denn NanoKnife selbst erkennt nicht, wo der Krebs sitzt.
Als Patient sollten Sie keine Kompromisse bei der Diagnostik eingehen. Alle Varianten des Ultraschalls (einschließlich Elastographie und kontrastmittelverstärkter Ultraschall) wie auch rektale Stanzbiopsien weisen erschreckend niedrige Erkennungsraten auf. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass damit (alle) Tumore gefunden werden.
Zum jetzigen Zeitpunkt bieten nur Multiparameter-MRTs, die von spezialisierten radiologischen Instituten durchgeführt werden, eine adäquate bildgebende Diagnostik – bei Bedarf zusammen mit einem PSMA/Cholin-PET/CT.
Die 3D-Aufnahmen aus der MRT erhalten durch eine 3D-Sättigungsbiopsie noch eine weitere Ebene. Wir sind auf beide Verfahren spezialisiert. Beide sind erforderlich, um die Genauigkeit bei der Diagnostik zu erzielen, die notwendig ist, damit die NanoKnife-Behandlung wirksam durchgeführt werden kann.
Haben unsere Ärzte und Physiker den Zielbereich einmal mit Hilfe der MRT-Querschnittsbilder bestimmt und ihn, wenn nötig, mittels von uns entwickelter 3D-Simulationen vorab berechnet, wird der Zielbereich gespeichert und am Tag der Operation auf den Operationsmonitor übertragen.
Für die Behandlung der Prostata werden die Nadeln transperineal, also durch den Damm (den Bereich zwischen Genitalien und Anus), eingeführt. Ein endorektaler Ultraschall hilft bei der Platzierung. Hierbei spielt Erfahrung eine entscheidende Rolle. Bereits zwei Nadeln stellen hohe Anforderungen an das räumliche Vorstellungsvermögen des Operateurs. Platzierungen mit vielen Nadeln sind eine extrem große Herausforderung. Das liegt daran, dass die Prostata ein relativ kleines Organ mit einer komplexen Geometrie ist, umgeben von vielen sensiblen anatomischen Strukturen. Darüber hinaus sind die Positionierungsmöglichkeiten der Nadeln sehr eingeschränkt. Dieser Prozess kann mitunter mehreren Stunden dauern, obwohl uns hier im VITUS Prostata Center Computerprogramme dabei unterstützen, die perfekte Platzierung zu erreichen.
Abbildung 1: Minimal-invasive NanoKnife Elektrode
Sobald die Nadeln präzise platziert sind, wird ihre Position per Ultraschall gemessen und an die NanoKnife-Software und weitere externe Software weitergegeben. Der Bereich, der behandelt werden soll, kann am Computer immer noch durch verschiedene Parameter wie Spannung, Impulsdauer und Pulszahl angepasst werden. Wenn alle Einstellungen mit der Geometrie von Prostata und Tumor übereinstimmen (dabei wird immer ein Sicherheitsbereich um den Tumor herum eingeplant), lädt NanoKnife seine Kondensatoren.
Zwischen jedem Set bestehend aus je zwei Nadeln baut sich eine Potenzialdifferenz auf. Diese liegt normalerweise bei 3000 Volt (V). Das bedeutet, auf Nadel 1 liegen +1500 V und auf Nadel 2 -1500 V. Der Patient bleibt auf 0 V. Diese Spannungen mögen eher lebensgefährlich als schonend erscheinen, ihre Wirkdauer liegt jedoch im Bereich von millionstel Sekunden. Dadurch ist das Verfahren sicher und Nebenwirkungen wie Verbrennungen werden vermieden. Für Näheres über die Technologie und die Theorie dahinter, lesen Sie hier mehr über die Theorie der IRE.
Die Anzahl der Nadeln kann variieren und hängt stark davon ab, welcher Bereich behandelt werden soll. Der Computer des NanoKnife-Systems übernimmt die passende Steuerung der Nadeln, entsprechend der vorherigen Einstellungen. Die Behandlung selbst dauert in der Regel nur Sekunden, höchstens wenige Minuten.
Abbildung 2: Präzise Planung einer IRE-Behandlung
Direkt nachdem die Nadeln herausgezogen wurden, verschließen sich die Einstichstellen wieder. Die meisten Patienten haben keine Schmerzen. Manche empfinden den Blasenkatheter, der vor der Behandlung gelegt wird, jedoch als unangenehm. Er kann nach 10 bis 14 Tagen entfernt werden. Auch noch einige Wochen später kann es vorkommen, dass sich kleinere Mengen Blut im Urin oder der Samenflüssigkeit finden. Das liegt daran, dass der Körper bis zu sechs Monate braucht, um das Gewebe, welches durch die NanoKnife-Ablation zerstört wurde, aus dem Körper zu transportieren.
