VITUS Privatklinik

VITUS IRE – NanoKnife™ bei Prostatakrebs

NanoKnife

Eine Revolution in der Behandlung von Prostatakrebs

Männer, bei denen Prostatakrebs festgestellt wird, werden von ihrem Urologen meist vor die Wahl gestellt, die Prostata chirurgisch entfernen zu lassen (radikale Prostatektomie – RPE) oder sich einer Bestrahlung zu unterziehen (Radio-Therapie – RT). Beide Verfahren sind mit erheblichen Nebenwirkungen belastet: Impotenz und Inkontinenz sind die Regel.

Dabei garantieren sie keinesfalls eine Heilung: Meist kommt der Prostatakrebs nach OP oder Bestrahlung wieder, denn diese sogenannten Rezidive sind bei Prostatakrebs sehr häufig.

Irreversible Elektroporation (IRE) 

NanoKnife-Behandlung:
Hohe Wirksamkeit, wenig Nebenwirkungen 

Das hat sich seit der erfolgreichen Einführung der Irreversiblen Elektroporation (IRE) zur Behandlung von Prostatakrebs geädert.

Mit IRE kann Prostatakrebs fokal zerstört werden, mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit für Nebenwirkungen.

Das breite Spektrum der IRE -Behandlungen:

Von der fokalen Therapie kleiner Karzinome bis zum Problemlöser bei inoperablen T4-Karzinomen

IRE – auch unter dem Produktnamen NanoKnife bekannt – ermöglicht die schonende Behandlung von Prostatakrebs unter Vermeidung von Impotenz und Inkontinenz.

Mit IRE kann die gesamte Bandbreite von Prostatakarzinomen behandelt werden – vom kleinen fokalen Karzinom bis hin zu T4-Tumoren, die bereits die Blase oder den Enddarm infiltriert haben – also inoperable, meist fortgeschrittene Fälle1.

In der VITUS PRIVATKLINIK informieren wir Sie umfassend über alle Behandlungsmöglichkeiten bei Prostatakrebs und klären Sie auch über mögliche Alternativen auf.

Nehmen Sie Kontakt mit uns auf. Wir beraten Sie gerne.

Unsere wichtigste Botschaft: Lassen Sie sich nicht zu einer Behandlung drängen.

Bei VITUS informieren wir Sie ausführlich über alle Behandlungsoptionen

Prostatakrebs schreitet oft langsam voran. In den meisten Fällen haben Sie ausreichend Zeit, sich über alle Behandlungsmethoden zu informieren. Außerdem verlängert die klassische „radikale” Therapie (Operation und/oder Strahlenbehandlung) bei gering aggressiven Prostatakarzinomen die Lebenserwartung nur selten – und bei hochaggressiven Karzinomen nach den vorliegenden Statistiken bei vielen Männern auch nicht. Gleiches gilt für die Strahlentherapie.

Gleichzeitig führen die klassischen Behandlungen vorwiegend zu schwerwiegenden Nebenwirkungen, selten zur Heilung: Bei 70 – 80% aller Männer tritt nach der OP eine Erektionsstörung auf, bei ca. 20 bis 50% der Patienten eine Harninkontinenz: Bei ca. 20 % der Männer eine schwere Inkontinenz, bei der mehrere Windeln pro Tag benötigt werden, bei zusätzliche 30% eine mäßige Inkontinenz, bei der eine Windel pro Tag ausreicht (siehe Tabelle 1).

Langzeitfolgen
 
2 Jahre
5 Jahre
15 Jahre
Inkontinenz
RPE
RT
9,6%
3,2%
13,4%
4,4%
18,3%
9,4%
Impotenz
RPE
RT
78,8%
60,8%
75,7%
71,9%
87,0%
93,9%
Störung der
Darmfunktion
RPE
RT
13,6%
34,0%
16,3%
31,3%
21,9%
35,8%

Tabelle 1: Langzeitfolgen der Radikalen Prostatektomie (RPE) und Radiotherapie (RT) von Prostatakrebs bezüglich Inkontinenz, Impotenz und gestörter Darmfunktion. Tabelle übersetzt ins Deutsche. Resnik MJ, Koyoma T, Fan K-H, et al. N Engl J Med 2013; 368:436-45.

Irreversible Elektroporation (IRE): Das NanoKnife-Verfahren

Das NanoKnife Gewebeablationsverfahren ist eine neuartige, immerhin jetzt aber schon über 10 Jahre alte, Therapie, die die Methode der Irreversible Elektroporation (IRK) verwendet, um Zellen zu zerstören. Das umgebende Gewebe wird dabei nicht verletzt. Prostatakrebs kann mit dieser Methode erstmals so behandelt werden, dass die Kontinenz erhalten bleibt und nur ein geringes Risiko für eine Impotenz entsteht. Außerdem hat das NanoKnife-Verfahren eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit für Schmerzen oder Narbenbildung.

Hier bei VITUS sind wir stolz auf unsere Pionierarbeit, die wir mit dem NanoKnife-Verfahren geleistet haben. Wir gehören zu den weltweit führenden Experten im Einsatz von IRE in der Behandlung von Prostatakrebs.

Durch unsere enge Zusammenarbeit mit dem Erfinder der IRE für medizinische Zwecke, Prof. Boris Rubinsky von der Universität Berkeley in den USA, hatten wir die Möglichkeit, IRE in allen Stadien der Entwicklung, vom Labor über Tierversuche bis zur Anwendung am Menschen zu untersuchen und zu verstehen. Unsere Physiker und Ärzte gehören damit zu den Pionieren und weltweit führenden Experten für Elektroporationsverfahren – sowohl im wissenschaftlich-technischen Bereich als auch im klinischen Einsatz.

VORTEILE DER NANOKNIFE-BEHANDLUNG IM ÜBERBLICK:

* Bei der sogenannten Harninkontinenz handelt es sich um die mangelnde oder fehlende Fähigkeit des Körpers, den Blaseninhalt sicher zu speichern und selbstbestimmt zu entleeren. Dies führt zu unwillkürlichem Urinverlust. Während es mehrere mögliche Definitionen für Inkontinenz gibt, kommt eine Langzeitstudie zu Inkontinenz nach Prostatektomie** zu dem Schluss, dass eine sinnvolle Definition von Inkontinenz ist, wenn ein Patient 12 Monate nach einer Prostataoperation 2 oder mehr Einlagen pro Tag benötigt.

** Sacco E, Prayer-Galetti T, Pinto F, et al. Urinary incontinence after radical prostatectomy: incidence by definition, risk factors, and temporal trend in a large series with a long-term follow-up. BJU Int. 2006;97:1234–41.

*** Syan, Raveen, and Victor W. Nitti. „Post-prostatectomy Incontinence Initial Evaluation.“ Urinary Dysfunction in Prostate Cancer. Springer, Cham, 2016. 15-30.

NanoKnife-Technologie – ideal für die Behandlung von Prostatakrebs

Das NanoKnife-Verfahren basiert auf ultrakurzen Impulsen, die starke elektrische Felder erzeugen. Die Impulse sind 100 Mikrosekunden lang – also 0,0001 Sekunden. Im Vergleich zu den Standardverfahren verfügt diese neue Technologie über einzigartige Eigenschaften, durch die sie sich ideal für die Behandlung der Prostata eignet.

Die Präzision ist entscheidend für den Therapie-Erfolg mit NanoKnife

Seit 2007 ist die IRE-Technik durch die FDA in den USA und die CE-Kennzeichnung in Europa zugelassen. Dies erfolgte, weil entsprechenden Studien belegen, dass sämtliche Zellen innerhalb des Behandlungsbereiches mit dieser Methode abgetötet werden können. Um das zu erreichen und eine erfolgreiche IRE-Behandlung durchzuführen, sind zwei Faktoren entscheidend:

Die erste Bedingung wird durch eine Multiparameter-MRT-Untersuchung, eine 3D-Biopsie und, wenn nötig, weitere Verfahren erfüllt. Die zweite Bedingung wird durch einen minimalinvasiven Eingriff unter Vollnarkose erfüllt. Dabei werden sterile Nadeln mit variabler Expositionslänge eingeführt. „Expositionslänge“ bezieht sich auf den Bereich der Nadel, der das Gewebe mit elektrischem Strom in Kontakt bringt. Mit diesem Verfahren haben wir bereits seit 2011 Erfahrung und haben weltweit die meisten Prostatabehandlungen durchgeführt. Damit gehören wir zu den führenden Experten weltweit, während andere Kliniken gerade erst am Anfang stehen.

In der VITUS PRIVATKLINIK informieren wir Sie umfassend über alle Behandlungsmöglichkeiten bei Prostatakrebs und klären Sie auch über mögliche Alternativen auf.

Nehmen Sie Kontakt mit uns auf. Wir beraten Sie gerne.

Wie ist der Ablauf einer NanoKnife-Behandlung?

Schritt 1: Planung

Dieser Schritt ist vielleicht der wichtigste. NanoKnife ist eine fokale, bildgestützte Behandlung, deren Ergebnisse nur so gut sind, wie die vorausgehende Planung und Diagnostik. Denn NanoKnife selbst erkennt nicht, wo der Krebs sitzt.

Als Patient sollten Sie keine Kompromisse bei der Diagnostik eingehen. Alle Varianten des Ultraschalls (einschließlich Elastographie und kontrastmittelverstärkter Ultraschall) wie auch rektale Stanzbiopsien weisen erschreckend niedrige Erkennungsraten auf. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass damit (alle) Tumore gefunden werden.

Zum jetzigen Zeitpunkt bieten nur Multiparameter-MRTs, die von spezialisierten radiologischen Instituten durchgeführt werden, eine adäquate bildgebende Diagnostik – bei Bedarf zusammen mit einem PSMA/Cholin-PET/CT.

Die 3D-Aufnahmen aus der MRT erhalten durch eine 3D-Sättigungsbiopsie noch eine weitere Ebene. Wir sind auf beide Verfahren spezialisiert. Beide sind erforderlich, um die Genauigkeit bei der Diagnostik zu erzielen, die notwendig ist, damit die NanoKnife-Behandlung wirksam durchgeführt werden kann.

Haben unsere Ärzte und Physiker den Zielbereich einmal mit Hilfe der MRT-Querschnittsbilder bestimmt und ihn, wenn nötig, mittels von uns entwickelter 3D-Simulationen vorab berechnet, wird der Zielbereich gespeichert und am Tag der Operation auf den Operationsmonitor übertragen.

Schritt 2: Platzieren der Elektroden

Für die Behandlung der Prostata werden die Nadeln transperineal, also durch den Damm (den Bereich zwischen Genitalien und Anus), eingeführt. Ein endorektaler Ultraschall hilft bei der Platzierung. Hierbei spielt Erfahrung eine entscheidende Rolle. Bereits zwei Nadeln stellen hohe Anforderungen an das räumliche Vorstellungsvermögen des Operateurs. Platzierungen mit vielen Nadeln sind eine extrem große Herausforderung. Das liegt daran, dass die Prostata ein relativ kleines Organ mit einer komplexen Geometrie ist, umgeben von vielen sensiblen anatomischen Strukturen. Darüber hinaus sind die Positionierungsmöglichkeiten der Nadeln sehr eingeschränkt. Dieser Prozess kann mitunter mehreren Stunden dauern, obwohl uns hier im VITUS Prostata Center Computerprogramme dabei unterstützen, die perfekte Platzierung zu erreichen.

Abbildung 1: Minimal-invasive NanoKnife Elektrode

Schritt 3: Simulation

Sobald die Nadeln präzise platziert sind, wird ihre Position per Ultraschall gemessen und an die NanoKnife-Software und weitere externe Software weitergegeben. Der Bereich, der behandelt werden soll, kann am Computer immer noch durch verschiedene Parameter wie Spannung, Impulsdauer und Pulszahl angepasst werden. Wenn alle Einstellungen mit der Geometrie von Prostata und Tumor übereinstimmen (dabei wird immer ein Sicherheitsbereich um den Tumor herum eingeplant), lädt NanoKnife seine Kondensatoren.

Schritt 4: Behandlung

Zwischen jedem Set bestehend aus je zwei Nadeln baut sich eine Potenzialdifferenz auf. Diese liegt normalerweise bei 3000 Volt (V). Das bedeutet, auf Nadel 1 liegen +1500 V und auf Nadel 2 -1500 V. Der Patient bleibt auf 0 V. Diese Spannungen mögen eher lebensgefährlich als schonend erscheinen, ihre Wirkdauer liegt jedoch im Bereich von millionstel Sekunden. Dadurch ist das Verfahren sicher und Nebenwirkungen wie Verbrennungen werden vermieden. Für Näheres über die Technologie und die Theorie dahinter, lesen Sie hier mehr über die Theorie der IRE.

Die Anzahl der Nadeln kann variieren und hängt stark davon ab, welcher Bereich behandelt werden soll. Der Computer des NanoKnife-Systems übernimmt die passende Steuerung der Nadeln, entsprechend der vorherigen Einstellungen. Die Behandlung selbst dauert in der Regel nur Sekunden, höchstens wenige Minuten.

Abbildung 2: Präzise Planung einer IRE-Behandlung

Schritt 5: Nachsorge

Direkt nachdem die Nadeln herausgezogen wurden, verschließen sich die Einstichstellen wieder. Die meisten Patienten haben keine Schmerzen. Manche empfinden den Blasenkatheter, der vor der Behandlung gelegt wird, jedoch als unangenehm. Er kann nach 10 bis 14 Tagen entfernt werden. Auch noch einige Wochen später kann es vorkommen, dass sich kleinere Mengen Blut im Urin oder der Samenflüssigkeit finden. Das liegt daran, dass der Körper bis zu sechs Monate braucht, um das Gewebe, welches durch die NanoKnife-Ablation zerstört wurde, aus dem Körper zu transportieren.

Wie gut ist die IRE im Vergleich zur radikalen Prostatektomie (RPE):

Auswertung der Resultate aus 471 IRE-Behandlungen

Während wir im VITUS Prostate Center zwischenzeitlich fast 1300 Männer mit Prostatakrebs erfolgreich behandelt haben (Stand März 2021) haben wir die Ergebnisse von 471 IRE-Behandlungen über einen maximalen Beobachtungszeitraum von 7 Jahren veröffentlicht².

Tabelle 2 zeigt, daß die von uns behandelten Patienten mehrheitlich unter Prostatakrebs mit hohem Risiko gemäß der D’Amico Klassifikation litten.

D’Amico Risk Classification
niedriges Risiko
intermediäres Risiko
hohes Risiko
andere
25
88
312
4
Gleason Score
6
7(a/b)
7 (8/9/10)
N/A
82
225 (159/66)
113 (71/26/16)
9

Tabelle 2

Die meisten Karzinome waren im Stadium T2a bis T2c, also innerhalb der Prostata und hatten die Prostatakapsel noch nicht (makroskopisch) durchbrochen („organ confined disease“). Allerdings wurden auch 84 Patienten mit T3 und T4 Karzinomen behandelt, also Karzinomen die die Prostatakapsel bereits durchdrungen und sich außerhalb der Prostata ausgebreitet hatten („non-organ confined disease“). Unsere Behandlungserfolge zeigen eindeutig, daß die IRE nicht nur zur Behandlung früher, kleiner Karzinome sondern zur Behandlung fortgeschrittener Karzinome geeignet ist.

TNM Stadium
Anzahl der Patienten
T1a – T1c
32
T2a – T2c
281
T3a – T3b
54
T4 N0 M0
30
T4 N1 M0 /
T4 N0 M1 /
T4 N1 M1
31
N/A
1

Tabelle 3

Während des Beobachtungszeitraumes von 70 Monaten traten bei Patienten mit niedriggradigen Gleason 6 Karzinomen lediglich 4 Rezidive auf, bei Patienten mit mittelgradigen Gleason 7 Karzinomen 15 Rezidive und in der Patientengruppe mit hochgradigen Gleason 8 – 10 Karzinomen 22 Rezidive. Ein Vergleich mit den Rezidivraten nach radikaler Prostatektomie (RPE), wie sie in den Han Tables der Johns Hopkins Universität spezifiziert sind, zeigt, daß die Rezidivraten nach IRE vergleichbar hoch sind wie nach RPE.

Rezidivraten nach IRE-Behandlung (NanoKnife)

Vergleichbar mit Rezidivraten nach radikaler Prostatektomie

Wie kann das sein? Nach der radikalen Entfernung der Prostata sollte der Krebs doch vollständig aus dem Körper entfernt sein. Aber das ist nicht so.

Wenn man sich die HAN Tables genauer anschaut, stellt man fest, daß die Rezidivraten nach radikaler Prostatektomie auch dann hoch sind, wenn der Tumor zusammen mit der Prostata komplett entfernt wurde (Kategorie „organ-confined disease“). Woher kommen dann die Rezidive in diesen Fällen? Sie stammen von einzelnen Tumorzellen ab, die entlang von Bindegewebsstrukturen, Lymph- und Blutgefäßen aus der Prostata heraus migriert sind und sich in dem die Prostata umgebenden Bindegewebe eingelagert haben. Tatsächlich zirkulieren die Tumorzellen auch im Blut und können dort mittels einer Liquid Biopsy nachgewiesen werden.

Die Prostatakapsel ist nämlich durchlässig für Zellen, da sie nur aus verdichteten Bindegewebsfasern besteht. Das kann man sich in etwa vorstellen, wie ein Waldrand: Aus 1 km Entfernung sieht der Waldrand aus wie eine Mauer, wenn man direkt davorsteht, bemerkt man, daß er hauptsächlich aus Luft besteht, mit ein paar Ästen und Baumstämmen dazwischen. Dementsprechend entstehen die meisten Rezidive nach Prostatektomie im Bindegewebe, das die Prostata umgab – und nach der Entfernung der Prostata die Prostataloge umgibt.

Jede Prostatakrebsbehandlung ist also genau genommen nur eine Tumormassenreduktion – die Zerstörung oder Entfernung der Tumormasse IN der Prostata. Tumorzellen AUSSERHALB der Prostata verbleiben im Körper. Dies können vom körpereigenen Immunsystem abgetötet werden. Der Patient ist dann geheilt – durch sein eigenes Immunsystem.

Deshalb ist es nicht allzu verwunderlich, dass die Rezidivraten nach einer IRE-Behandlung den Rezidivraten nach Prostatektomie und Strahlentherapie vergleichbar sind.

Tabelle 5 zeigt die Anzahl der Rezidivtumore im Beobachtungszeitraum von maximal 70 Monaten in den verschiedenen Gleason Score Gruppen bei 471 in der VITUS Privatklinik durchgeführten IRE-Behandlungen. Wie zu erwarten traten die meisten Rezidive in der Gruppe der aggressiven Prostatakarzinome (Gleason 8 -10) auf. Weniger Rezidive traten in der Gleason 7 Gruppe auf, die wenigsten in der Gleason 6 Gruppe.

Anzahl der Rezidivtumore, insgesamt N = 41/429, bei max. 70 Monaten Follow-up

Anzahl der Rezidivtumore, insgesamt N = 41/429, bei max. 70 Monaten Follow-up
Stadium
T1a-T2b = 11
T2c = 15
T3a-T4 = 15
Gleason-Score
Gl. 6 = 4
Gl. 7 = 15
Gl. > 7 = 22
Lokalisation des Rezidivs
innnerhalb des IRE Feldes = 8
dem IRE Feld angrenzend = 15
außerhalb des IRE Feldes = 16
3D-Biopsie präoperativ
Ja = 16
Nein = 25

Tabelle 4

Abbildung 1

Die Graphik in Abbildung 1 zeigt die Kaplan-Meier Kurven der 471 im ausgewerteten IRE-Behandlungen. Die Kaplan Meier Kurven zeigen die Anzahl der Patienten, die in einem bestimmten Zeitraum nach der IRE-Behandlung ein Prostatakarzinomrezidiv entwickelt haben, wiederum aufgeteilt nach Aggressivität des Prostatakarzinoms: Gleason 6, Gleason 7 und Gleason 8 – 10. Der maximale Beobachtungszeitraum betrug wiederum 70 Monate.

Interessant ist der Vergleich der Rezidivraten der aggressiven Karzinome (rote Kurve) mit den Rezidivraten nach radikaler Prostatektomie (RPE), wie sie den Han Tables der Johns Hopkins University, USA, entnommen werden können (blaue und rosa gestrichelte Linien). Der Vergleich wurde mit Daten von Patienten mit vergleichbarem Tumorstadium und Gleason Score vorgenommen. Die Rezidivraten nach IRE-Behandlung (rote Kurve) liegen im „Korridor“ der Rezidivraten nach radikaler Prostataektomie – sind also vergleichbar hoch.

Interessant ist auch die Unterscheidung zwischen den unterschiedlichen Lokalisationen der Rezidive: Insgesamt traten nur 8 der 41 Rezidive innerhalb des IRE-Ablationsfeldes auf, 15 dem IRE-Feld direkt angrenzend.

Bei diesen kann von überlebenden Tumorzellen innerhalb oder direkt außerhalb des abladierten Tumorherdes ausgegangen werden. 16 von 41 „Rezidiven“ traten jedoch in Regionen der Prostata auf, die vor der Behandlung als „tumorfrei“ bewertet worden waren und deshalb nicht behandelt worden waren. Es handelte sich also um kleine und kleinste Karzinomherde, die in der Diagnostik nicht aufgefallen waren, hauptschlich bei Patienten, bei denen keine ausführliche Diagnostik vor der IRE-Behandlung durchgeführt worden war: Diese Patienten lehnten eine 3D-Mapping-Biopsie (3DMB) und/oder ein optimales endorektal-MRT und/oder PSMA-PET/CT mit Gallium68 ab. Bei diesen „Rezidiven“ handelt es sich im strengen Sinne also überhaupt nicht um Rezidive, sondern um weitere Tumorherde in der Prostata, die nicht bekannt waren.

Nimmt man diese „Pseudo-Rezidive“ aus der Statistik heraus und berechnet die Kaplan-Meyer Kurven basierend auf den tatsächlichen Rezidiven, werden noch längere rezidivfreie Überlebenszeiten erreich. Dies ist in Graphik X zu sehen: Die Kaplan-Meyer Kurve für rezidivfreies Überleben ist nach oben verschoben (graue Pfeile).

Die Abbildung 2 zeigt die Behandlung eines Prostatakarzinoms (Stadium T2b, N0, M0, Gleason 7b) in der linken dorsalen Außenzone (Pfeil; radiologische Orientierung, Ansicht von Unterhalb, rechts und links vertauscht) bei einem 53 jährigen Mann. Die Behandlung erfolgte mit 3 Elektroden deren Positionen am Tag nach der Behandlung sichtbar sind (kleine rote Kreise).
Je Elektrodenpaar wurde eine Ablationszone erzeugt (rote Ellipsen). Im Bild nach Kontrastmittelgabe ist die Ablationszone als avaskuläres Gebiet ohne Blutversorgung deutlich zu erkennen. Der PSA-Spiegel sank von 5,2 ng/ml vor der Behandlung auf 2,3 ng/ml nach der IRE und nicht auf Null, da der rechte Prostatalappen erhalten blieb. Dies ist typisch für fokale Therapien.

IRE bei Prostatakrebs:

Hohe Wirksamkeit – geringe Nebenwirkungen

Die unten stehende Tabelle zeigt Nebenwirkungen, die bei der Behandlung von 471 Prostatakarzinomen im VITUS Prostata Center aufgetreten sind.

Zunächst ist bemerkenswert, daß auf Grund der minimal-invasiven Behandlung keinerlei lebensbedrohliche Nebenwirkungen und keine Todesfälle aufgetreten sind.

Bei ca. 1/5 der IRE behandelten Patienten traten leichte Nebenwirkungen auf (grüne Felder), wie vorübergehende Schwierigkeiten mit dem Wasserlassen (Urinretention), so daß nach Entfernung des ersten Blasenkatheters ein neuer Blasenkatheter eingeführt und für weiter 10 – 14 Tage in der Blase belassen werden mußte. Leichte Beschwerden und/oder Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie) und leichte Blutbeimengungen im Urin (Hämaturie) traten bei ca. 7% bzw. 4% der Patienten auf.

Mäßig starke Nebenwirkungen traten bei nur 2,5 % der IRE behandelten Patienten auf (gelbe Felder). Dabei handelte es sich um Harnwegsinfektionen bedingt durch den Katheter, die mit Antibiotika behandelt werden mußten.

Medizinisch relevante Nebenwirkungen, die jedoch nicht lebensbedrohlich waren, traten bei nur 1,3 % der IRE behandelten Patienten auf (rosa Felder). Dabei handelte es sich um anhaltende Probleme mit dem Wasserlassen, die durch abgestorbenes Tumorgewebe in der Prostata verursacht waren und mittels einer Entfernung des Gewebes über die Harnröhre (TURP) behandelt werden mußten, um eine durch die Behandlung verursachte Fehlverbindung (Fistel) zwischen Enddarm (Rektum) und Prostata, die sponta abheilte, und um eine Perforation der Blase verursacht durch einen Harnblasenkatheter, die sich ebenfalls spontan verschloß.

Nebenwirkungen
Anzahl der Patienten
Nebenwirkungen durch IRE-Behandlung
Anzahl der Patienten
leicht
Nur klinische oder diagnostische Überwachung – keine Behandlung erforderlich
93/477
(19,5%)
Vorübergehende Urinretention: Blasen-Katheter länger als 14 Tage
43/477
(9,0%)
Dysurie
32/477
(6,7%)
Milde Hämaturie
18/477
(3,8%)
mäßig
Minimale, lokale oder nicht-invasive Behandlung indiziert; Einschränkung altersentsprechender Aktivitäten des täglichen Lebens
12/477
(2,5%)
Harnwegsinfektion die mit Antibiotika behandelt werden muß
12/477
(2,5%)
medizinisch relevant und/oder schwer, aber nicht direkt lebensbedrohlich; Hospitalisierung oder Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes indiziert; invalidisierend; Einschränkung der Selbstversorgung im täglichen Leben
4/477
(0,8%)
Anhaltende Urinretention: Transurethrale Resektion (TURP) erforderlich
4/477
(0,8%)
Rekto-prostatische Fistel (Fehlverbindung); Spontanheilung/verschuß ohne OP
1/477
(0,2%)
Blasenperforation durch Katheter, selbstheilend
1/477
(0,2%)
lebensbedrohlich
Dringende medzinische Maßnahmen erforderlich
0
 
 
Tod durch Nebenwirkung
0
 
 

Tabelle 5

Vermeidung von Inkontinenz 

Null Prozent Inkontinenzrate nach IRE-Behandlung bei weit über 1000 Patienten

Inkontinenz ist eine häufige und schwerwiegende Nebenwirkung bei ca. 50% aller Männer, die sich einer radikalen Prostatektomie unterzogen haben – mit oder ohne daVinci Roboter. Die Inkontinenz läßt sich bei der operative Entfernung der Prostata nur schwer vermeiden, da der Blasensphinkter (Schließmuskel, auch lower urinary sphincter – LUS – genannt) direkt unterhalb der Prostata lokalisiert ist und in den Apex, den unteren Teil der Prostata, hineinragt. Wird die Prostata entfernt wird auch ein Teil des Schließmuskels entfernt. Eine weitere Schädigung des LUS erfolgt durch das Annähen des Blasenbodens, der nach der Entfernung der Prostata nach unten gezogen wird und an den Schließmuskel angenäht wird, um den Harnabfluß sicherzustellen.

Bei den bisher ca. 1300 mit IRE behandelten Patienten trat keine Inkontinenz auf. Diese Tatsache war leicht zu ermitteln, da die behandelten Patienten auch bei nur geringem unwillkürlichen Urinverlust dies sofort berichten. Und tatsächlich kommt es direkt nach der IRE-Behandlung bei einem kleinen Prozentsatz von Patienten zu einer vorübergehenden Inkontinenz, die durch zwei Mechanismen bedingt ist:

Diese Arten von Inkontinenz sind vorübergehend und bilden sich nach wenigen Tagen bis maximal 3 Monaten zurück. Sie haben nichts mit der irreparablen Zerstörung des Schließmuskels zu tun, wie er nach einer Operation auftreten.

Tabelle 6 zeigt unsere veröffentlichten Daten zurm Thema Harninkontinenz:

Subjektive Bewertung von Harninkontinenz nach IRE-Behandlung Die Patienten wurden zur Zeitpunkt der Entferung des Blasenkatheters und während der Nachsorgetermine und/oder per Telephon gefragt, „ob ihre Blasenfunktion normal sei oder ob sie unkontrolliert Urin verlieren würden“. Eine geringe „urge Inkontinenz“ innerhalb der ersten 3 Monate nach der IRE-Behandlung wurde als normal gewertet. Patienten mit Harninkontinenz vor der IRE-Behandlung wurden nicht berücksichtigt.
Anzahl der Patienten
Harninkontinenz
0/385 (0%)

Tabelle 6

Vermeidung von Erektionsstörungen

Null bis maximal 10% Impotenz nach IRE-Behandlung bei Prostatakrebs

Das neurovaskuläre Bündel (NVB), ein Netzwerk von Nerven und Gefäßen, ist für die Erketionsfunktion des Penis verantwortlich. Es befindet sich größtenteils in- und direkt auf der Prostatakapsel (siehe Abbildung 2) und kann daher weder bei der radikalen Prostatektomie noch bei der Strahlentherapie erhalten werden.

Deshalb sind die tatsächlichen Impotenzraten nach einer herkömmlichen Prostatakrebsbehandlung mit 60 – 90% sehr hoch, auch nach einer sogenannten „nervenschonenden Prostatektomie“. Die Folge ist der Verlust der Erektionsfunktion: Impotenz.

Abbildung 2: Links eine schematische Darstellung der Prostata und der sie umgebenden Organe. Die Prostata liegt tief im Becken. Nach hinten (dorsal) liegt sie direkt dem Enddarm (Rektum) an, nach oben (kranial) der Blase, nach untern (kaudal) dem Blasenschließmuskel (Sphinkter). Die neurovaskulären Bündel (NVB) werden oft als „Kabelstränge“ dargestellt, was aber falsch ist. In der Mitte zeigt ein anatomisches Präparat das tatsächliche neurovaskuläre Bündel – ein komplexes Netzwek aus Nerven und Gefäßen, das mit der Prostatakapsel eng verbunden ist. Die Freipräparation, wie hier im anatomischen Präparat gezeigt, dauert Tage und ist bei einer Operation nicht möglich. Deshalb kommt es auch nach sogenannten „nervenschonenden“ oder „nervenerhaltenden“ Operationen in der Mehrzahl der Fälle zu Erektionsstörungen. Rechts zeigt ein schematischer Querschnitt durch die Prostata (nur eine Hälfte) die genaue Position der verschiedenen Anteile des NVB: Intra- und interfascial (direkt der Prostata assoziiert) sowie extrafascial (außerhalb der Prostata im Bindgewebe gelegen).

Irreversible Elektroporation (IRE – NanoKnife) als „Problemlöser“ bei inoperativem Prostatakrebs: Rektuminfiltration, Blasenbodeninfiltration, Schließmuskelinfiltration

Die Behandlung erfolgte mit 5 Elektroden deren Positionen am Tag nach der Behandlung sichtbar sind (kleine schwarze Kreise). Je Elektrodenpaar wurde eine Ablationszone erzeugt (rote Ellipsen), insgesamt 9 einzelne Ablationszonen. Im Bild nach Kontrastmittelgabe ist die Gesamtablationszone als avaskuläres Gebiet ohne Blutversorgung deutlich zu erkennen.

Das Prostatagewebe wurde komplett zerstört, nur die Prostatakapsel ist erhalten, da sie weitgehen aus Bindegewebe besteht, das durch IRE nicht zerstört wird. Der PSA-Spiegel sank, wie nach einer Prostatektomie, auf 0 ng/ml.

Vor IRE-Behandlung
PSA 11 ng/ml
1 Tag nach der IRE
3 Monate nach der IRE
PSA 0,0 ng/ml

Die Abbildungen zeigen die Behandlung eines Prostatakarzinoms Stadium T2c, N0, M0, Gleason-Score 8, bei einem 63-jährigen Mann. Das Karzinom hat sich über beide Prostatalappen ausgedehnt. Eine fokale Therapie unter Erhalt wesentlicher Anteile gesunden Prostatagewebes war in diesem Fall nicht mehr möglich.

„Radikale“ Therapie des Prostatakrazinoms mit Irreversibler Elektroporation (IRE – NanoKnife) – Komplettablation der Prostata

Abbildung 3 zeigt die Behandlung eines Prostatakarzinoms Stadium T4, N0, M0, Gleason-Score 8, bei einem 79-jährigen Mann mit Infiltration des Enddarmes (Rektums; gelbe Pfeile oben). Eine radikale Prostatektomie wäre nur mit zusätzlicher Entfernung des Rektums und Anlage eines künstlichen Darmausganges (Anus praeter) möglich gewesen.

Die Infiltration des Enddarmes ist auf den MRT-Bildern in der oberen Reihe der Abbildung Z abgebildet: Links: seitliche (sagittale) Aufnahme; Mitte: Querschnitt (axiale Aufnahme) mit T2-Wichtung; Rechts: Querschnitt (axiale Aufnahme) nach Kontrastmittelgabe.

Die untere Bildreihe zeigt die Verhältnisse 9 Monate nach der IRE-Behandlung: Die Wand des Enddarmes stellt sich normal, ohne Verletzung und ohne Fistel (Fehlverbindung) zur Prostata dar: Links: seitliche (sagittale) Aufnahme; Mitte: Querschnitt (axiale Aufnahme) mit T2-Wichtung; Rechts: Querschnitt (axiale Aufnahme) nach Kontrastmittelgabe.

Abbildung 3: Ein Tumorrezidiv außerhalb des Behandlungsfeldes (roter Pfeil) wurde in einer zweiten IRE-Behandlung erfolgreich zerstört, ebenfalls ohne Schädigung des Rektums.
Abbildung 4 zeigt die Behandlung eines Prostatakarzinoms Stadium T4 mit Infiltration des unteren Blasenschließmuskels (unterer Blasensphinkter). Eine radikale Prostatektomie wäre nur mit kompletter Entfernung des Schließmuskels und daraus resultierendem kompletten Verlust der Blasenkontrolle (Inkontinenz, permanenter unwillkürlicher Harnverlust) möglich gewesen. Die IRE-Behandlung ermöglichte den kompletten Erhalt des Blasenschließmuskels ohne jegliche Inkontinenz.

Inoperable Prostatakarzinome:

Wegen inadäquater Diagnostik oft nicht erkannt

In der VITUS PRIVATKLINIK haben wir zwischenzeitlich dutzende von Patienten mit inoperablen Prostatakarzinomen erfolgreich und funktionserhaltend behandelt. Wenn Sie unter einem fortgeschrittenen Prostatakarzinom leiden, lassen Sie sich von unseren Experten beraten.

Leider werden inoperable Tumorstadien oft vor dem chirurgischen Eingriff nicht erkannt, da keine ausreichend genaue Diagnostik durchgeführt wurde.

Dies führt entweder dazu, das die OP abgebrochen wird, oder der Tumor inkomplett entfernt wird, in manchen Fällen auch dazu, daß die Blase und der Enddarm zusammen mit der Prostata entfernt werden und u.a. ein künstlicher Ausgang für den Darm und die Blase angelegt werden müssen. In vielen Fällen kann eine solche Katastrophe vermieden werden.

Referenzen
  1. OP nur möglich unter Entfernung der Blase und des Darmes mit künstlichem Blasen- und Darmausgang.
  2. Günther et al.
  3. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1999 Dec;11(6):319-26. © 1999